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    门诊报销患者的医保规定

    日期:2017年5月16日 10:55

    门诊报销患者的医保规定

    一、定点
      参保人员必须选定指定医院作为门诊定点就医医疗服务机构,并签订服务协议,一年内不能变更定点医疗机构,在非定点机构发生的费用不予报销。
    二、就诊
      参保人员必须本人亲自持专用病例和处方本就医,以便定点医疗机构对参保患者身份进行核实,患者确实活动不便的,应向医疗保险处提出申请,经同意后定点医疗机构可提供上门服务 。
    参保人员因病情需要须至外院检查治疗时,医疗机构要建立外检登记台账备查。
    三、用药
      参保人员因病治疗所需要药品一般按照《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的范围用药,其中所包括的药品分为甲、乙类,甲类药品无自付比例,乙类药品自付比例又分为四档:为0%、5%、10%和15%,使用乙类药品发生的费用,先由参保人员按照规定的比例自己负担,再按照基本医疗保险的有关规定支付。
      按照医疗保险关于药品使用剂量的规定,参保人员一般门诊治疗时药品开具数量:急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最长不超过15天量。
      基本医疗保险住院或统筹病种门诊用药,必须使用《药品目录》中与治疗所患疾病相对应的药品,超范围、超限定使用药品以及健康查体所产生的费用不予报销。
      参保人员因病情需要,需应用基本医疗保险范围外药品及诊疗项目,或应用自付比例较高的药品时,必须签订《自费、部分自费项目协议书》,相关的费用由参保人员自己负担。
    四、费用
      医疗机构必须严格审核参保人员的医疗费用,若将非统筹基金支付范围内的费用纳入统筹基金支付范围并与参保人员结算的,相关费用由医疗机构承担 。
      参保人员在医疗机构就诊发生医疗事故的,按照医疗事故管理办法处理,医疗保险处不予支付由于医疗事故及后遗症发生的医疗费用。
      医疗机构发生违规医疗费用,医疗机构须向医保处赔付违约金,对已造成的医疗保险基金及参保患者的损失,由医疗机构承担。

    所属类别: 医保指南

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